SURAT PERNYATAAN TP-GBPNS (TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap                  :

Tempat, Tanggal Lahir    :

Tempat Tugas                    :

Alamat Tempat Tugas    :

No. HP                                  :

NUPTK                                  :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.       Memiliki Sertifikat Pendidik sebagai guru professional dalam mata pelajaran ………………………………………….yang dikeluarkan oleh LPTK  …………………………………………. Pada tahun ……………….. dengan nomor sertifikat ……………………………… ;

2.       Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG) ……………………………………….yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Dirjen Pendis Nomor …………………………………………………………………………………;

3.       Melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Kelas/Pelajaran* ……………………………………………..dengan total beban kerja perminggu ………………….(………………………………………………) JTM yang dilaksanakan dalam rentang  …………( …………………………………………………..) hari perminggu.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Profesi Guru ini ternyata saya tidak memenuhi criteria dan persyaratan sebagaimana yang ditetapkan dalam PMA Nomor 43 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pembbayaran Tunjangan Profesi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil pada Kementrian Agama, serta KMA 103 Tahun 2015 tentangPemenuhan Beban Kerja Guru Madrasah yang bersertifikat Pendidik, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan saya buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                                    Cianjur ,……………………

Kepala Madrasah                                                                       Yang Membuat Pernyataan

                                                                                                                Matrai 6000

……………………………………..                                           ……......................................

NIP                                                                                              NUPTK







https://drive.google.com/open?id=0ByBUQZ5sXQnNS01VNDVNVmw0QlU