SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap :
Tempat,
Tanggal Lahir :
Tempat Tugas :
Alamat
Tempat Tugas :
No. HP :
NUPTK :
Menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Memiliki Sertifikat Pendidik sebagai guru professional
dalam mata pelajaran ………………………………………….yang dikeluarkan oleh LPTK …………………………………………. Pada tahun ……………….. dengan
nomor sertifikat ……………………………… ;
2.
Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG) ……………………………………….yang
ditetapkan dalam Surat Keputusan Dirjen Pendis Nomor …………………………………………………………………………………;
3.
Melaksanakan tugas sebagai Guru Mata
Kelas/Pelajaran* ……………………………………………..dengan total beban kerja perminggu ………………….(………………………………………………)
JTM yang dilaksanakan dalam rentang …………(
…………………………………………………..) hari perminggu.
Apabila dikemudian hari, atas
penerimaan Tunjangan Profesi Guru ini ternyata saya tidak memenuhi criteria dan
persyaratan sebagaimana yang ditetapkan dalam PMA Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Tata Cara Pembbayaran Tunjangan Profesi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil pada
Kementrian Agama, serta KMA 103 Tahun 2015 tentangPemenuhan Beban Kerja Guru
Madrasah yang bersertifikat Pendidik, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas
Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya sampaikan
saya buat dengan sebenar-benarnya.
Kepala Madrasah Yang
Membuat Pernyataan
Matrai 6000
…………………………………….. ……......................................
NIP NUPTK
https://drive.google.com/open?id=0ByBUQZ5sXQnNS01VNDVNVmw0QlU
https://drive.google.com/open?id=0ByBUQZ5sXQnNS01VNDVNVmw0QlU
