Prihal : Permohonan
Surat Praktik Bidan (SIPB) Mandiri
bagi bidan yang memiliki Tempat Praktik
Mandiri (BPM)diluar jam kerja
Pengajuan (√) : Perpanjangan
<4 th visitasi
kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten ....................
Di
........................
Dengat Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .............................................................
Tempat / Tgl.Lahir :
Alamat Rumah : .............................................................
No Telepon / HP :
Pendidikan Terakhir :
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
NIK :
Status Kepegawaian/Nomor :
Tempat Kerja :
Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2018 tentang izin
dan pentelenggaraan Praktik Bidan, degan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
|
Nama dan Alamat PBM |
|
Nama Tempat : Alamat : ............................................................. |
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. 1. Foto copy Ijazah Bidan 2 lembar
2. 2. Foto copy SRT yang masih berlaku dan di
legalisir 2 lembar
3. 3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. 4. Rekomendasi dari Desa setempat 1 lembar
5. 5. Surat Pernyataan Telah memiliki tempat praktik
bermatrai Rp. 10.000
6. 6. Pas Foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing
sebanyak 3 lembar (memakai seragam IBI dan Latar belakang merah)
7. 7. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota) 1 lembar
8. 8. Foto Copy NPWP 1 lembar
9. 9. Foto Copi IMB (ijin Mendirikan Bangunan) 1
lembar
10. 10. Bagi Bidan yang memperpanjang SIPB harap lampirkan foto copy SIPB lama 1
lembar
11. 11. Foto copy SIPB Fasyankes / SIKB 1 lembar
12. 12 Foto Copy KTP 1 lembar
13. 13 Matrai Rp 10.000 2 buah
14. 14 Email :
15. 15 Pass :
16. 16 SK Kepegawaian Terakhir
17. 17 Surat Keabsahan Dokumen Asli
18. Satu berkas biasa dan 1 berkas foto copy semua di scen dalam bentuk cd
bentuk PDF ukuran <500 kb
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
............,......................................
Pemohon
(………………………………………………..)
